page1
WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC ROLNIKÓW*/
BUDYNKÓW ROLNICZYCH*
w przypadku podwójnego ubezpieczenia
Imię i Nazwisko/ Nazwa Firmy (PESEL/REGON)
Adres (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu mieszkania
Numer telefonu, adres e-mail
Adres gospodarstwa rolnego budynków rolniczych
Towarzystwo Ubezpieczeń, Numer polisy
Okres Ubezpieczenia
Ja, niżej podpisany,
zgodnie z art. 46a ust. 1* i art. 62a ust. 1*
Ustawy z dnia 22 maja
2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i
Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2003 Nr 124 poz. 1152 z późn. zm.)
wypowiadam umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej rolników/
budynków rolniczych.
Miejscowość, data
Czytelny podpis
* niepotrzebne skreślić
(Wypowiedzenie składa właściciel gospodarstwa, który w tym samym czasie jest ubezpieczony w dwóch lub więcej zakładach ubezpieczeń,
przy czym co najmniej jedna z umów ubezpieczenia OC rolników/ budynków rolniczych została zawarta w trybie art. 46 ust.1 i art. 62 ust. 1
{automatyczne zawarcie następnej umowy ubezpieczenia na kolejne 12 miesięcy} i ta umowa może zostać przez niego wypowiedziana. Za
dzień złożenia wypowiedzenia uznaje się dzień doręczenia wypowiedzenia zakładowi ubezpieczeń lub dzień nadania wypowiedzenia w
polskiej placówce pocztowej operatora publicznego lub dzień złożenia wypowiedzenia agentowi, działającemu w imieniu i na rzecz zakładu
ubezpieczeń i z upływem tego dnia wypowiedziana umowa ulega rozwiązaniu).